Het melden van GEZONDHEIDSKLACHTEN door blootstellingen vanuit het MILIEU en/of CONSUMENTENPRODUCTEN
Om een beeld te krijgen van de relatie tussen ziekte en milieu stellen wij het op prijs als u uw milieu-gerelateerde klachten wilt noteren in dit registratieformulier. Let op: de velden met een * zijn verplichte velden voor het verzenden van dit formulier. Gebruik de tab-toets of de muis om door te velden heen te lopen.
Alle gegevens worden bewaard in een database. Uw persoonlijke gegevens worden vertrouwelijk behandeld, conform de richtlijnen van het College Bescherming Persoongegevens. Wij zullen nooit gegevens aan derden vertrekken, zonder uw toestemming. Wel wordt dit registratieformulier per e-mail verstuurd, waardoor de mogelijkheid dat derden bij de provider uw gegevens inzien niet geheel kan worden uitgesloten. Mocht u daar bezwaar tegen hebben, dan kunt u een formulier aanvragen of downloaden. Heeft u liever eerst telefonisch contact, bel dan met de meldtelefoon 010-4558201.
Eventueel kunt u anoniem melden. Wij ontvangen dan wel graag minimaal de vier cijfers van de postcode, waar de blootstelling plaatsvindt, of heeft plaatsgevonden.
Omschrijf uw gezondheidsklachten, die volgens u door milieufactoren /consumentenproducten veroorzaakt of verergerd worden.
Wanneer zijn deze gezondheidsklachten begonnen.
Waar bent u met deze gezondheidsklachten geweest? huisarts specialist alternatieve genezer GGD bedrijfsarts
Heeft u afgezien van bovenvermelde klachten al langer ingrijpende en/of chronische aandoeningen (bijv. COPD, ME, suikerziekte, allergie) of heeft u ernstige gebeurtenissen of infectieziekten doorgemaakt (bijv. ongeval, operatie, burnout, ziekte van Lyme)?
Gebruikt u daarvoor langdurig medicijnen? ja nee Zo ja, welke?
Had u ingrijpende aandoeningen in het verleden (bijv. als kind allergisch, Pfeiffer, enz ) ja nee Zo ja, welke?
Kunt u bij benadering aangeven sinds wanneer u hieraan bent blootgesteld? (liefst een datum; is niet altijd aan te geven)
Waar bent u geweest met uw klacht over de milieufactor (en)/ consumentenproducten? milieudienst gemeente milieuorganisatie wetenschapswinkel provincie jurist/consultant anders te weten:
Wilt u aangeven waar u werd/wordt blootgesteld als dit niet is op uw woonadres, maar bijv. op uw werk of op het adres waar u vroeger woonde. (graag in ieder geval een postcode met minimaal 3 cijfers)
Welke beroepen heeft u achtereenvolgens gehad ?
Heeft u hobby's waarbij u wordt blootgesteld, bijv. veel doe-het-zelven?
Rookt u? ja nee gestopt
Wanneer u ziek wordt van geuren en chemische stoffen, wilt u dan zo vriendelijk zijn de volgende extra vragen in te vullen? Indien u ziek wordt van veel chemische stoffen en geuren, dan wordt dit wel meervoudige chemische overgevoeligheid of MCS genoemd.
Waardoor denkt u dat u overgevoelig bent geworden voor chemische stoffen en geuren (m.a.w. wat gaf de aanzet)? Meerdere opties aanvinken mogelijk.
De Stichting MCS geeft voorlichting aan mensen met meervoudige chemische overgevoeligheid
Wanneer u ziek wordt van laagfrequente elektrische/magnetische velden of van hoogfrequente elektromagnetische velden (ook wel straling genoemd), wilt u dan zo vriendelijk zijn de volgende extra vragen in te vullen?
Indien uw overgevoeligheid ernstig is, wordt dit wel EHS ofwel elektrohypersensitiviteit genoemd. De gezondheidsklachten worden ook wel "elektrostress" genoemd.
De Stichting EHS geeft voorlichting en adviezen aan elektrisch overgevoeligen en informeert de medische wereld en de gezondheidsautoriteiten t.b.v. erkenning en maatschappelijke aanvaarding van EHS.
voor overgevoeligheid voor laagfrequent geluid
Wilt u de folder ‘Ik hoor een Bromtoon' ontvangen? Neem dan contact op met de GGD Limburg-Noord, 077 850 48 48 of GGD Zuid-Limburg, 046 850 54 50.
Indien u vragen heeft over tinnitus. Bel dan met de tinnitustelefoon 0800-84664887 of kijk op onze website onder het onderdeel Laagfrequent geluid.
2.Mogen wij contact met u opnemen voor verder advies, overleg of in verband met een onderzoek? ja nee
3.Wilt u onze digitale nieuwsbrief ontvangen? ja nee
